راهنمای اعلام و رسیدگی به خسارات بیمه های عمر و حوادث

مدارك لازم جهت تشكيل پرونده هاي خسارت  عمر و حوادث

الف ) مدارك درخواستي جهت تكميل پرونده هاي خسارت عمر و حوادث گروهي :

مدارك مشترك :

1. آخرين حكم كارگزيني و فيش حقوقي بيمه شده
2. كپي شناسنامه بيمه شده (صفحه اول/كل صفحات باطل شده در صورت فوت بيمه شده )
3. گزارش حادثه (انتظامي/ تأمين اجتماعي / محلي)
4. گواهينامه رانندگي مرتبط با وسيله نقليه (اگر حادثه يا فوت ناشي از تصادف رانندگي باشد)
5. مدارک پزشکی روز حادثه

* در صورت فوت بيمه شده

۱/ جواز دفن(كپي برابر اصل)

۲/ تمام صفحات شناسنامه باطل شده متوفي

۳/ خلاصه رونوشت وفات (كپي برابر اصل)

* در صورت بروز نقص عضو ناشي از حادثه

۱/ راديو گرافي از عضو صدمه ديده

۲/ تكميل فرم گواهي پزشك معالج به انضمام مدارك پزشكي مربوطه

* در صورت بروز هزينه هاي پزشكي ناشي از حادثه

۱/ اصل صورتحسابهاي هزينه هاي انجام شده

۲/ گزارش پزشك معالج مبني بر علت صدمه و معالجات انجام شده

ب ) مدارك درخواستي جهت تكميل پرونده هاي خسارت عمر و حوادث انفرادي :

مدارك مشترك:

1. اصل بيمه نامه حوادث انفرادي
2. كپي شناسنامه بيمه شده(صفحه اول/كل صفحات باطل شده در صورت فوت بيمه شده )
3. گزارش حادثه (انتظامي/ محلي)
4. گواهينامه رانندگي بيمه شده مرتبط با نوع وسيله نقليه (در صورت حادثه رانندگي)
5. مدارک پزشکی متناسب با پوششهاي بيمه نامه در زمان وقوع حادثه

* در صورت فوت بيمه شده

۱- جواز دفن (كپي برابر اصل)

۲- تمام صفحات شناسنامه باطل شده  (كپي برابر اصل)

۳- خلاصه رونوشت وفات (كپي برابر اصل)

۴-گواهي انحصار وراثت متناسب با سرمايه در صورتيكه استفاده کننده در بيمه نامه وراث قانوني قيد گرديده باشد.

۵- شناسنامه هاي ذينفع و يا وراث قانوني (با توجه به شرايط بيمه نامه)

*نقص عضو ناشي از حادثه

۱- راديو گرافي از عضو صدمه ديده

۲-گواهي پزشك معالج مبني بر ختم درمان و ميزان عوارض دائم باقي مانده و يا نظريه نهائي پزشكي قانوني

*هزينه هاي پزشكي ناشي از حادثه

۱- ارسال اصل صورتحساب  هزينه هاي انجام شده

۲- گزارش پزشك معالج مبني بر علت بستري و معالجات انجام شده

• · مدارك لازم جهت تشكيل پرونده هاي خسارت بيمه درمان

الف ) خدمات تشخيصي :

مانند: سونوگرافي ، اسكن ، آندوسكوپي ، تست ورزش نوار عصب عضله

۱- اصل فاكتور يا صورتحساب ( كپي برابر اصل يا المثني غير قابل پرداخت است )

۲- دستور پزشك معالج ( در صورتيكه بيمه شده از دفترچه بيمه استفاده نكرده باشد )

۳- كپي گزارش ( جواب )‌سونوگرافي ، MRI ،آندوسكوپي و. . .

ب) جراحي هاي مجاز سرپائي ، ليزرتراپي و شكستگي ها :

۱- اصل گواهي پزشك مبني برنوع صدمه محل آن نوع درمان انجام شده و مبلغ پرداخت شده با ذكرنام بيمار و تاريخ مراجعه

۲- عكس راديو گرافي در مورد شكستگي ها

ج) هزينه هاي بيمارستاني :

الف ) بيمارستانهاي خصوصي

۱- اصل صورتحساب بيمارستان با مهروامضاء حسابداري (مالي) وگواهي مبلغ پرداخت شده توسط بيمار

۲- اصل كليه مدارك بيمارستاني مانندشرح عمل جراحي ،گواهي بيهوشي ،گواهي ويزيت ها ،نسخ دارويي

آزمايشگاه و...(درصورتيكه بيمه شده به بيمارستان طرف قرارداد با بيمه گراول مراجعه كرده باشد به عبارت

ديگر ازدفترچه بيمه خود براي بستري استفاده كرده باشد كپي برابراصل اين مدارك قابل قبول مي باشد)

ب ) بيمارستانهاي دولتي

۱- اصل صورتحساب بيمارستان ممهور به مهرحسابداري وگواهي مبلغ پرداختي توسط بيمار

۲- كپي خلاصه پرونده يا شرح عمل

تبصره : در صورتيكه بيمه شده به بيمارستانهاي خصوصي غير طرف قرارداد با سازمانهاي بيمه گر پايه مراجعه كرده و تمايل داشته باشد سهم اين سازمانها (تامين اجتماعي ، خدمات درماني ، ارتش) را دريافت كند ابتدا بايد مدارك بيمارستاني را به سازمانهاي ذكر شده ارائه داده درنهايت كپي برابر اصل مدارك به همراه كپي چك صادر شده رابه اين شركت ارسال نمايد . بديهي است درصورت ارسال مدارك بيمارستاني به اين شركت و صدور چك بازپس گرفتن مدارك جهت ارائه به سازمانهاي بيمه گر پايه امكان پذير نمي باشد.

• · مدارك لازم جهت صدور معرفي نامه بيمارستاني جهت بيمه شدگان :

۱/معرفي نامه شركت بيمه گذار مبني بر اشتغال بيمه شده

۲/نسخه پزشك متخصص مبني بر بستري شدن در بيمارستانهاي طرف قرارداد با ذكر علت بستري

۳/كپي كارت درمان تكميلي و دفترچه بيمه

۴/كپي صفحه اول و دوم شناسنامه (فقط جهت هزينه زايمان)

• · مدارك لازم جهت تشكيل پرونده خسارت بيمه عمرانفرادی

همانطور كه مي‌دانيد پرداخت خسارت يکي از مهمترين موضوعات از نظر مشتريان در صنعت بيمه است. اين اهميت در بيمه هاي عمر انفرادي به جهت ارتباط اين بيمه‌نامه‌ها با جان افراد از حساسيت بسيار بالايي برخوردار است. از آنجائيكه پرداخت به موقع و صحيح خسارت مستلزم داشتن اطلاعات و مدارك كامل است، از شما نمايندگان و همکاران محترم خواهشمند است در صورت وقوع هر يك از خسارت‌هاي مشمول بيمه‌نامه نسبت به اعلام به موقع و ارسال تمامي مدارک مورد نياز اقدامات لازم را انجام دهند. اين مدارك عبارتند از:

مدارك مشترك :

۱- اصل بيمه‌نامه و دفترچه‌هاي اقساط

۲- كپي كارت ملي و صفحه اول شناسنامه بيمه شده

در صورتي كه پرونده خسارت مربوط به فوت بيمه‌شده باشد :

۱- اعلام خسارت توسط بيمه‌گذار يا ذينفع بيمه‌اي

۲- جواز دفن (كپي برابر اصل)

۳- خلاصه رونوشت وفات (كپي برابر اصل)

۴- كپي كل صفحات باطل شده شناسنامه و کارت ملي بيمه شده

۵- فتوكپي برابر اصل شده شناسنامه استفاده‌كنندگان (در صورتيكه ذينفع وراث قانوني باشند گواهي انحصار وراثت متناسب با سرمايه بيمه )

۷- در صورت فوت بر اثر حادثه علاوه بر مدارك فوق مدارك زير نيز موردنياز است :

۱/ مشروح گزارش حادثه (انتظامي/محلي)

۲/ گواهينامه رانندگي بيمه شده مرتبط با نوع وسيله نقليه (درصورت حادثه رانندگي)

در صورتي كه پرونده خسارت مربوط به بيمه تكميلي بيماريهاي خاص باشد :

۱- درخواست كتبي اعلام خسارت توسط بيمه شده

۲- ارسال اصل کليه مدارك پزشکي

۳- گزارش پزشك معالج در خصوص نوع بيماري و درمان صورت گرفته

در صورتي كه پرونده مربوط به استفاده از پوشش معافيت از پرداخت حق بيمه بعلت از كار افتادگي كلي و دائم باشد :

۱- درخواست كتبي اعلام خسارت توسط بيمه شده

۲- تكميل فرم گواهي پزشك معالج طبق نمونه پيوست

۳- مدارك پزشكي در ارتباط با نوع صدمه و يا بيماري

مدارک لازم جهت پرداخت هزینه درمانی بیمه شدگان شرکت بیمه پاسارگاد

• · هزینه های پاراکلینیکی :

- اصل قبض مرکز درمانی با درج تاریخ و ممهور به مهر مرکز درمانی

- کپی دستور پزشک در خصوص انجام کار با درج تاریخ و ممهور به مهر پزشک معالج (یا کپی گزارش مربوط )

• · هزینه های بیمارستانی  :

- اصل صورتحساب بیمارستان به همراه صورت ریز خدمات ارائه شده توسط قسمتهای مختلف آن ( از جمله  آزمایشگاه ، رادیولوژی ، داروخانه  و ... ) ممهور به مهر بیمارستان

- کپی پرونده پزشکی بیمار (  از جمله گزارش بیهوشی، شرح عمل ، شرح حال بیمار ، خلاصه پرونده و ... )

• · هزینه های دندانپزشکی :

- اصل نسخه دندانپزشک با درج تاریخ ، مبلغ و شرح کامل کارهای انجام شده  با ذکر شماره دندان ممهور به مهر دندانپزشک

- عکس رادیولوژی دندان ( PA ) جهت درمان ریشه ها ، کشیدن دندان و ایمپلنت و برای موارد ارتودنسی رادیولوژی فک (OPG)

• · هزینه ویزیت :

اصل نسخه پزشک که در آن  تاریخ ، نام و نام خانوادگی بیمار ومبلغ دریافتی بابت ویزیت توسط پزشک درج و ممهور به مهر پزشک ( یا مرکز درمانی) باشد .

• · هزینه دارو   :

اصل نسخه پزشک حاوی نام و نام خانوادگی بیمار ( یا برگه دوم  دفترچه درمانی بیمه شده ) که در آن تاریخ و اقلام دارویی درج شده و ممهور به مهر پزشک باشد و مبلغ دریافتی بابت هر دارو توسط داروخانه در آن درج و مهمور به  مهر داروخانه  نیز باشد .